Misleidende sterftecijfers leiden tot ongewenste wijzigingen in geboortezorg

Babysterfte in Nederland gigantisch?

Dat misverstand moet maar eens de wereld uit, menen Raymond de Vries, Pien Offerhaus en Suze Jans.

Mogelijk wordt het Nederlandse verloskundige systeem, bewonderd door de rest van de wereld, ingeruild voor een op het ziekenhuis gebaseerd systeem, wat elders kostbaar en zelfs schadelijk is gebleken. Het huidige systeem, met eerstelijnszorg voor gezonde moeders en tweedelijnszorg voor moeders met complicaties, is niet alleen veilig maar maximaliseert ook keuzevrijheid, beschermt vrouwen voor onnodige medische ingrepen en moedigt efficiënt gebruik van middelen aan. De voorgestelde wijzigingen – integrale zorg, integraal tarief – betekenen dat een organisatie, in de meeste gevallen het ziekenhuis, een vast bedrag per zwangere krijgt. Dit beperkt de keuzes (geen eigen zorgverlener, geen ziekenhuis naar keuze, protocollen), verschuift de zorg naar het ziekenhuis en resulteert in onnodige en dure ingrepen. En dit alles op basis van babysterfte cijfers die niet kloppen en door media en artsen misbruikt zijn.

Hoe zijn we in deze situatie verzeild geraakt?

Dankzij een ‘perfecte storm’ van misleidende statistiek, ondeugdelijk onderzoek, misbruik van politieke macht en sensatierapporten.
De storm begint met statistieken. In 2008 publiceerde Euro-Peristat vergelijkende cijfers over perinatale gezondheid in de EU. Verrassende bevindingen: het bleek dat Nederland het slecht deed, slechter dan andere, armere landen.
Om te onderzoeken wat er gaande was richtte de toenmalige minister van Volksgezondheid de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte op. In hun rapport Een Goed Begin staat: „Vergelijking van cijfers laat echter zien dat Nederland ten opzichte van de meeste andere Europese landen relatief slecht presteert.”

Maar de auteurs deden ook wat alle goede onderzoekers doen wanneer zij op verrassingen stuiten: ze vroegen zich af of de cijfers betrouwbaar zijn en concludeerden dat deze vergelijking, door verschillen in registratie, niet optimaal is. Ook merkten ze op dat moeders hier anders zijn dan die in vergelijkbare landen: wij hebben meer oudere moeders, meer meerlingzwangerschappen, zwangeren van niet-westerse afkomst en rokende zwangeren, allemaal factoren die tot slechtere uitkomsten leiden.
Toch werd zonder overige bewijzen besloten dat er een probleem was, veroorzaakt door de organisatie van de zorg, de verloskundige werd als schuldige aangewezen.

De donderwolken boven de verloskunde werden in 2010 donkerder met de publicatie van de inmiddels beruchte Utrechtse studie in het British Medical Journal.
Volgens dit onderzoek bleken baby’s van vrouwen – met een laag risico – onder begeleiding van een verloskundige een grotere kans op sterfte te hebben vergeleken met baby’s van vrouwen – met een hoog risico – onder supervisie van een gynaecoloog.
Deze studie, die het vertrouwen in de verloskundige ondermijnde, wordt nu beschouwd als hoogstwaarschijnlijk onjuist vanwege gebrekkige methodes.
Onjuiste registratie van de gegevens over de verantwoordelijke zorgverlener en onjuist gebruik van de gegevens leidde tot onterecht te hoog berekende perinatale sterftecijfers bij vrouwen die in zorg waren bij verloskundigen.
In 2015 voerden Nederlandse onderzoekers de studie in Amsterdam opnieuw uit en vonden niet alleen geen verschil in perinatale sterfte, maar ook minder medische ingrepen voor moeders onder begeleiding van een verloskundige.

De media smult van slechte berichten en plaatst grote koppen, die niet gecorrigeerd worden als blijkt dat de cijfers en onderzoeken niet juist zijn.
Doorgaans hebben onbetrouwbare statistiek en gebrekkig onderzoek nauwelijks invloed op het beleid en krijgen ze weinig publieke belangstelling. Maar in dit geval brak juist de storm los.
Dode baby’s verkopen kranten. Het Utrechtse onderzoek werd groot nieuws. ‘Don’t try this at home’, kopte nrc.next op de voorpagina. Verderop: „In Nederland gaan relatief veel baby’s dood bij geboorte. Nu blijkt waarom: dat ligt aan ons verloskundig systeem.” NRC Handelsblad rapporteerde: „Bevallingen onder begeleiding van een verloskundige (…) zijn heel wat riskanter dan werd aangenomen.”
Over de gecorrigeerde versie van de studie werd wel door de kranten gerapporteerd, maar die kreeg niet de verdiende kop ‘DO try this at home, you will be safer!’

De storm werd nog heftiger door machtsverschillen tussen gynaecologen en verloskundigen.
In principe hebben deze twee beroepen evenveel macht en gezag. Maar in werkelijkheid zijn gynaecologen beter ingebed in het ‘old boys’ netwerk.
Kijk naar het College van Perinatale Zorg (CPZ), opgericht door het ministerie van VWS om de samenwerking tussen beroepsgroepen te bevorderen. De mogelijkheid om dat op een open en gelijkwaardige manier te doen werd ernstig aangetast door het vooroordeel van de ‘neutrale’ voorzitter.
In het vakblad Zorgvisie zei hij: „In het verleden ging het mis omdat de eerstelijnsverloskundige niet in staat bleek een goede risicoselectie te doen, met alle gevolgen van dien. Daarom is in Nederland de perinatale sterfte zo hoog.” Tegen de beste wetenschappelijke bewijzen in had de voorzitter van begin af aan besloten dat de schuld van alle ‘problemen’ bij verloskundigen ligt.
Sommige gynaecologen hebben dus hun macht en onjuiste statistieken gebruikt om vrouwen af te schrikken en de belangen van hun beroep te bevorderen.
Vorige maand zei de voorzitter van hun beroepsvereniging: „Met een sterfte van 9 per 1.000 (baby’s) doet Nederland het niet goed. Alleen Frankrijk, Hongarije, Roemenië en Letland deden het slechter in 2010, het laatste jaar waarover Europese cijfers beschikbaar zijn.” Gynaecologen moeten de leiding in de geboortezorg nemen, bedoelt hij.
Maar volgens Eurostat is de perinatale sterfte in Nederland in 2013 met 5,3 per 1.000 ietsje slechter dan Noorwegen en Zweden (5,1) en beter dan bijvoorbeeld Duitsland (5,5), België (6,6), Denemarken (6,7), Engeland (6,7) en Frankrijk (10,9).

Deze perfecte georganiseerde storm bedreigt ons verloskundige zorgsysteem!
Wij hebben een systeem dat model staat voor landen die op zoek zijn naar veiliger geboortes en meer keuzevrijheid. Veel landen (zoals bv Canada) hebben Nederland als voorbeeld genomen om terug te keren van een zeer medische benadering van de zwangerschap naar de benadering dat zwangerschap geen ziekte is.
De invoering van het voorgestelde geïntegreerde tarief zal Nederland veranderen van een voorbeeldland in een land dat andere falende systemen na-aapt, met als resultaat: beperking van keuzes, onnodige interventies voor vrouwen en baby’s én hogere kosten.

Prof. dr. Raymond de Vries is hoogleraar Midwifery Science, Maastricht University en codirecteur Centrum voor Bio-ethiek en Sociale Wetenschappen in Geneeskunde, University of Michigan. Dr. Pien Offerhaus en Dr. Suze Jans zijn onderzoekers in de verloskunde.

Bron: nrc